Αίτηση εκπόνησης πτυχιακής εργασίας:

ΕΠΩΝΥΜΟ: ..........................................................................
ΟΝΟΜΑ: ..............................................................................
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:………………......................................................
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ: ……………………………………..
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:........................................................
ΠΟΛΗ:………………………………………………………………………………
ΟΔΟΣ::..................................................................................
Τ.Κ……………………………………………………………………………………  ΤΗΛΕΦΩΝΟ:.........................................................................
e-mail: ……...........................................................................	

Ο / Η Αιτών / τούσα
(ονοματεπώνυμο)

Υπογραφή

Προς:
Τη Γραμματεία 
του  Τμήματος ………………………………………………….
του Τ.Ε.Ι. Ηπείρου

 Παρακαλώ όπως εγκρίνετε την εκπόνηση πτυχιακής εργασίας με θέμα:
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………..………………………………………………………………………………………………………
για το Χειμερινό / Εαρινό Εξάμηνο του Ακαδημαϊκού Έτους …. … … … … 
Επιβλέπων/ουσα Καθηγητής/Καθηγήτρια: ………………………………………………………

                                        Ημερομηνία,…../……/2017

                  Ο / Η Επιβλέπων / ουσα  Καθηγητής/τρια
                                   (ονοματεπώνυμο)

                                      Υπογραφή